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居民健康档案问答

作者: 武汉新闻网 更新时间: 2022年04月17日 11:37:26 游览量: 63

简述:

在健康体检表的“现存主要健康问题”栏中需做患病记录;在“健康指导”栏中需纳入慢性病患者健康管理;如果体

1.如果居民健康档案中有健康体检表,有随访记录,但内容记录不完整,算不算健康档案更新?

答:应判定为更新。健康档案更新的概念是“档案中有动态记录”。《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》(以下简称《规范》),明确了“有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和(或)有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案”。因此,最近一年内,档案中只要有医疗记录,或有相关的公共卫生服务记录,均可认定是动态记录,是档案更新。

2.0-6岁儿童建档时无须填写个人基本信息表,应如何计算建档数?其成长到6岁以后,是否需要重新填个人基本信息表?

答:建档时,0-6岁儿童的“新生儿访视记录表”,可视为健康档案中的“个人基本信息表”,填写档案封面后,认可建档,纳入辖区内居民建档人数。

7岁及以上儿童应按照一般人群管理,须询问、填写“个人基本信息表”,方可认定建档。

3.在校学生应如何选择填写个人基本信息表“职业”栏?

答:在校学生在个人基本信息表里的职业栏,可填写“无职业”。

4.无任何工作经历,应如何填写个人基本信息表“工作单位”栏?

答:《规范》要求“应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者需具体注明”。未成年人可以填写“未成年”或“无工作”,务农者可直接填写“务农”。其他情况均需具体注明。

5.个人基本信息表里“残疾情况”栏,是以医生现场判断为标准还是以残疾证明为标准?

答:残疾情况原则上应以残疾证明或疾病诊断为依据填写。如有脑卒中后遗症(半身不遂)、失明、言语障碍等情况,能现场判断但无残疾证明者,可填写肢体残疾、视力残疾或言语残疾等相应选项。其他均应依据残疾证明或疾病诊断填写。

6.健康体检表中“辅助检查”项目显示肝功能5项、肾功能4项,但《规范》要求肝功能检查3项、肾功能2项,应如何实施?

答:《规范》要求老年人体检的辅助检查项目中,明确肝功能3项,即“谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素”,而表中的“白蛋白、结合胆红素”不是国家规定的免费检查项目。《规范》要求老年人体检做肾功能2项,即“血清肌酐和血尿素”,而表中的“血钾、血钠浓度”也不是国家规定的免费检查项目。这些项目虽然不是国家规定的免费检查项目,但放在表内提示其重要性。如果地方增加经费,推荐首选增加这些项目检查。

7.健康体检表中“主要用药情况”栏应如何填写?

答:《规范》对健康体检表的填写说明中明确,主要用药情况是指“对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况”。即:填写对象是指“长期服药的慢性病患者”;用药时间是“近一年内”;填写药品是“主要用药”情况。

8. 如何填写健康体检表中的“健康评价”和“健康指导”栏?

答:“健康评价”的内容,一是疾病评价,包括新发疾病或原有疾病控制不好、有加重或进展;二是身体、心理异常情况,如超重肥胖、生活不能自理,以及其他体格检查、辅助检查发现的异常结果。“健康指导”的内容,包括对疾病或异常检查结果的处理意见以及对危险因素控制建议。

9.血压测量值在正常范围内的高血压患者,其健康体检表应如何记录?

答:确诊的原发性高血压患者纳入管理后,无论其血压是否正常,仍是高血压患者,均应按照高血压患者健康管理服务规范要求进行健康管理。在健康体检表的“现存主要健康问题”栏中需做患病记录;在“健康指导”栏中需纳入慢性病患者健康管理;如果体检时,测量血压正常,病情稳定,无加重或进展,同时也未发现其他异常检查结果,则“健康评价”栏中可评价为无异常。

10.对体检中血压测量值高于正常范围的情况应如何评价?是填写血压高,还是写明确诊断的高血压一级、二级?

答:如果体检首次发现血压高于正常,应该填写“血压高”,建议非同日复查,进一步确诊。如果体检发现新发确诊高血压患者,或已纳入健康管理的高血压患者的血压控制不满意,需要评价,建议填写“高血压、血压控制不满意”。按照《规范》要求,健康评价不要求评价高血压分级情况。但是,《规范》中也提出,有条件的地区对人员进行规范培训后,可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

11.在“健康指导”栏中, “纳入慢性病患者健康管理”项的填写,如果是一般老年人和结核病患者,是否需要填写?

文章链接://jksh/441100.html

文章标题:居民健康档案问答